(в ред. постановления Правительства Ульяновской области от 17.11.2023 N 586-П)
Заявление
о предоставлении сертификата
Руководителю ______________________________
___________________________________________
___________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты)
от ________________________________________
дата рождения _____________________________
паспорт: серия _________ N ________________
адрес регистрации по месту жительства: ____
___________________________________________
адрес фактического места жительства: ______
___________________________________________
контактный абонентский номер
телефонной связи: _________________________
Заявление
Прошу выдать мне сертификат на оплату услуг по социальной реабилитации
и ресоциализации.
Достоверность содержащихся в представленных документах (копиях
документов) сведений подтверждаю. Даю согласие на обработку и использование
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и
представленных мною документах (копиях документов).
________________________ ______________________ (_________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Указанные в настоящем заявлении сведения проверил, зарегистрировал в
журнале ____ ___________ 20__ г. под N ______
Специалист __________________________ _______________________
(фамилия, имя и отчество (подпись)