Анкета кандидата в члены Совета
Фамилия: ______________________________________________
Имя: ______________________________________________
Отчество: ______________________________________________
Являетесь ли Вы членом ______________________________________________
какого-либо ______________________________________________
общественного совета ______________________________________________
(если да, то какого) ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
E-Mail: ______________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________
Гражданство: ______________________________________________
Место проживания: ______________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________
Web-сайт: ______________________________________________
Образование (базовое): ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Послевузовское ______________________________________________
профессиональное ______________________________________________
образование: ______________________________________________
______________________________________________
Наличие ученого звания ______________________________________________
(реквизиты документа, ______________________________________________
подтверждающий его ______________________________________________
получения, год ______________________________________________
получения): ______________________________________________