Губернатору Ульяновской области
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________
(последнее - при его наличии),
______________________________
замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия иностранного государства,
международной организации, политической партии либо иного
общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _____________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака
отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
__ _____________ 20__ г. __________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)