Анкета кандидата в члены Совета
Фамилия: ______________________________________
Имя: ______________________________________
Отчество: ______________________________________
Являетесь ли Вы членом ______________________________________
какого-либо общественного ______________________________________
совета (если да, то какого) ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
E-Mail: ______________________________________
Дата рождения: ______________________________________
Гражданство: ______________________________________
Место проживания: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
Контактный телефон: ______________________________________
Web-сайт: ______________________________________
Образование (базовое): ______________________________________
Послевузовское ______________________________________
профессиональное ______________________________________
образование: ______________________________________
Наличие ученого звания ______________________________________
(реквизиты документа, ______________________________________
подтверждающий его ______________________________________
получения, год получения): ______________________________________
______________________________________
Наличие почетной степени ______________________________________
и(или)звания ______________________________________