Анкета кандидата в члены общественного совета
Фамилия: _____________________________________
Имя: _____________________________________
Отчество: _____________________________________
Являетесь ли Вы членом какого-либо _____________________________________
общественного совета (если да, то _____________________________________
какого) _____________________________________
_____________________________________
E-Mail: _____________________________________
Дата рождения: _____________________________________
Гражданство: _____________________________________
Место проживания: _____________________________________
Контактный телефон: _____________________________________
Web-сайт: _____________________________________
Образование (базовое): _____________________________________
Послевузовское профессиональное _____________________________________
образование: _____________________________________
_____________________________________
Наличие ученого звания (реквизиты _____________________________________
документа, подтверждающего его _____________________________________
получение, год получения): _____________________________________
_____________________________________
Наличие почетной степени и (или) _____________________________________
звания: _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Ваши основные профессиональные _____________________________________
достижения за последние три года: _____________________________________