Анкета кандидата в члены Совета
Фамилия: _____________________________________________
Имя: _____________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Являетесь ли Вы членом _____________________________________________
какого-либо _____________________________________________
общественного совета _____________________________________________
(если да, то какого) _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
E-Mail: _____________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________
Гражданство: _____________________________________________
Место проживания: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________
Web-сайт: _____________________________________________
Образование (базовое): _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Послевузовское _____________________________________________
профессиональное _____________________________________________
образование: _____________________________________________
_____________________________________________
Наличие ученого звания _____________________________________________
(реквизиты документа, _____________________________________________
подтверждающий его _____________________________________________