Анкета кандидата в члены совета
Фамилия: | ___________________________________________________ |
Имя: | ___________________________________________________ |
Отчество: | ___________________________________________________ |
Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного совета (если да, то какого) | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
E-Mail: | ___________________________________________________ |
Дата рождения: | ___________________________________________________ |
Гражданство: | ___________________________________________________ |
Место проживания: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Контактный телефон: | ___________________________________________________ |
Web-сайт: | ___________________________________________________ |
Образование (базовое): | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Послевузовское профессиональное образование: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Наличие ученого звания (реквизиты документа, подтверждающий его получения, год получения): | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Наличие почетной степени и (или) звания | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Ваши основные профессиональные достижения за последние три года: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Опыт участия в деятельности общественных организаций: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали участие: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Какие цели и задачи Вы определите для себя, если станете членом общественного совета в муниципальном образовании "город Ульяновск"? | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить: | ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ |
Даю согласие ______________________________________________________________
(наименование отраслевого (функционального) или территориального органа)
управления администрации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
города Ульяновска)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение в целях и объеме, необходимом для включения своей
кандидатуры в состав общественного совета ________________________.
(наименование совета)
Дата "___"___________ 2013 г. _________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)