Главе администрации
города Ульяновска
от ____________________
адрес _________________
_______________________
телефон _______________
заявление.
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату как участнику,
инвалиду Великой Отечественной войны, солдату последнего военного призыва к
празднованию 70-летия Победы в Великой Отечественной войне (нужное
подчеркнуть), установленную строкой 4.10 раздела 4 Программы дополнительных
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в муниципальном
образовании "город Ульяновск" "Забота", утвержденной решением Ульяновской
Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"):
1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ______ в отделении N _____________________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты;
2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленную
строкой 4.10 раздела 4 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск" на ____ л.;
2) копию справки формы N 8 о регистрации заявителя по месту
жительства в муниципальном образовании "город Ульяновск" (данный документ
предоставляется в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность
заявителя, информации о регистрации на территории муниципального
образования "город Ульяновск") на ____ л.;
3) копию удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (указанный
документ подлежит получению в порядке межведомственного взаимодействия при
не предоставлении документа заявителем по собственной инициативе) на __ л.;
4) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, находящихся на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк) на ___ л.;
5) копию документа, подтверждающего передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя) и копию документа,
удостоверяющего личность представителя заявителя на ___ л..
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: _____________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ________________________