Главе администрации
города Ульяновска
от ________________
адрес _____________
___________________
телефон ___________
заявление.
Прошу предоставить мне, работнику добровольной пожарной охраны,
добровольному пожарному и члену семьи (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
меру социальной поддержки, установленную строкой 5.8 раздела 5
Программы дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий
граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 -
2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012
N 223 (далее - Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прощу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ____________ в отделении N _______________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
5.8 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на обработку
персональных данных ____________________________________________ (подпись).
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск" (все страницы) на _________ л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя и семьи
заявителя (для заявителей, указанных в подпункте 3 пункта 1.2 раздела 1
административного регламента) на _________ л.;
3) справку, подтверждающую родство заявителя с членами семьи (для
заявителей, указанных в подпункте 3 пункта 1.2 раздела 1 административного
регламента) на _________ л.;
4) копию свидетельства о заключении брака (для заявителей, указанных в
подпункте 3 пункта 1.2 раздела 1 административного регламента) на _____ л.;
5) свидетельство о рождении ребенка на ________ л.;
6) документ, подтверждающий нахождение на иждивении членов семьи
погибшего и лиц, находившихся на его иждивении (для заявителей, указанных в
подпункте 3 пункта 1.2 раздела 1 административного регламента) на _____ л.;
7) справку о регистрации добровольного пожарного не менее одного года в
реестре добровольных пожарных (если такой документ не представлен
заявителем, он должен быть получен в порядке межведомственного
взаимодействия) на ________ л.;
8) копию документа, подтверждающего получение работником добровольной
пожарной охраны, добровольным пожарным травмы, заболевания, наступившего
вследствие причинения вреда здоровья в период исполнения им обязанностей,
приведших к стойкой утрате общей трудоспособности на _________ л.;
9) копию документа, подтверждающего нуждаемость работников пожарной
охраны, добровольных пожарных в медицинских обследованиях и операции,
затраты на которые превышают 30000 рублей на ________ л.;
10) копию свидетельства о смерти (для заявителей, указанных в подпункте
3 пункта 1.2 раздела 1 административного регламента) на ________ л.;
11) документы, подтверждающие размер дохода семьи заявителя за три
месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, в соответствии с
постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512
"О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода
семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им
государственной социальной помощи" (для заявителей, указанных в подпунктах
1, 2 пункта 1.2 раздела 1 административного регламента) на ______ л.;
12) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, расположенной на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (по желанию заявителя получать денежные средства через банк)
на ________ л.;
13) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя) на _________ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ____________________________.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ______________________
Дата "_____"_______________ 20_____ г.