Главе администрации
города Ульяновска
______________________________
Начальнику Управления
по реализации социально
значимых программ и
проектов администрации
города Ульяновска
______________________________
(Ф.И.О. полностью)
______________________________
(адрес)
______________________________
заявление.
Прошу предоставить мне - студенту, обучающемуся
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование образовательной организации)
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную выплату, установленную строкой 5.11 раздела 5
Программы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2013 N
223 "Об утверждении Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота" на 2013 - 2015 годы (далее - Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета: ________________________________________
в отделении N _______________________ филиала N ___________________________
банка _____________________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленную строкой
5.11 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен (а) и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
3. Обязуюсь проинформировать Управление по реализации социально
значимых программ и проектов администрации города Ульяновска:
- о переходе в другую образовательную организацию в течение 5 рабочих
дней со дня зачисления в другую образовательную организацию и предоставить
справку, подтверждающую обучение по очной форме по дополнительной
профессиональной программе "Сестра милосердия" в имеющей государственную
аккредитацию и лицензию на осуществление образовательной деятельности
профессиональной образовательной организации, расположенной на территории
муниципального образования "город Ульяновск" ____________________;
(подпись)
- о наступлении обстоятельств, повлекших отсутствие хотя бы одного из
оснований, необходимых для отнесения меня к категории получателя меры
социальной поддержки и предоставить в письменной форме информацию в течение
7 рабочих дней о наступлении данных обстоятельств ________________________.
(подпись)
К заявлению прилагаю:
1) копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
заявителя на __________ л.;
2) справку, подтверждающую, что заявитель является студентом,
обучающимся по очной форме обучения по дополнительной профессиональной
программе "Сестра милосердия" в имеющей государственную аккредитацию и
лицензию на осуществление образовательной деятельности профессиональной
образовательной организации, расположенной на территории муниципального
образования "город Ульяновск", на _________ л.;
3) копию лицевого счета, открытого заявителем в банке или иной
кредитной организации, находящихся на территории муниципального образования
"город Ульяновск", (для перечисления меры социальной поддержки) на
_________ л.;
4) копню документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
(в случае обращения за получением меры социальной поддержки представителя
заявителя), на __________ л.;
5) копии документов, подтверждающих, что профессиональная
образовательная организация, расположенная на территории муниципального
образования "Город Ульяновск", имеет государственную аккредитацию и
лицензию на осуществление образовательной деятельности (в случае
непредставления данного документа заявителем, документ подлежит получению
Управлением по реализации социально значимых программ и проектов
администрации города Ульяновска (далее - Управление) в порядке
межведомственного взаимодействия) на _________ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ___________________________.
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Подпись ______________________________
Дата "____" _________________ 20____ г.