Управление образования
администрации города Ульяновска
работника
_______________________________
(Ф.И.О)
_______________________________
(должность, наименование
учреждения)
_______________________________
зарегистрированного по адресу:
_______________________________
телефон: ______________________
паспорт
серия ______ номер ____________
выдан (кем и когда) ___________
_______________________________
Заявление
Прошу обеспечить мне право на оздоровление в ______________ (указать месяц)
20__ года в
___________________________________________________________________________
(наименование оздоровительной организации)
в соответствии с Законом Ульяновской области от 29.05.2012 N 65-ЗО "Об
организации оздоровления работников бюджетной сферы на территории
Ульяновской области".
С условиями организации оздоровления ознакомлен (а) и согласен
(согласна).
Информирован(а) о том, что заявление о обеспечении оздоровления
приравнивается к моему согласию с обработкой (в том числе сбор, запись,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передача (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих
персональных данных в течение срока реализации права на оздоровление с
использованием и без использования средств автоматизации (фамилия, имя,
отчество; адрес места регистрации; паспортные данные, номер контактного
телефона, сведения о трудовой деятельности в указанном муниципальном
учреждении) в целях и объемах, необходимых для реализации права на
оздоровление, включая обработку моих персональных данных при установлении
очередности реализации права на оздоровление, при ведении электронного
реестра, а также предоставление моих персональных данных в оздоровительную
организацию. Отзыв согласия осуществляется моим письменным заявлением.
Приложение: заверенная руководителем справка с места работы на _____ л. в 1
экз.
Подпись заявителя: __________________
Дата подачи заявления: "____" ____________ 20___ г.