Главе администрации
города Ульяновска
от _________________________
адрес ______________________
____________________________
телефон ____________________
Заявление
Прошу предоставить мне, родителю или иному законному представителю
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
(указать фамилию, имя и отчество родителя или законного представителя)
__________________________________________________________________________,
совместно проживающему с ребенком-инвалидом с нарушениями
опорно-двигательного аппарата, единовременную денежную выплату на проезд к
месту лечения, реабилитации, абилитации в специализированное учреждение, в
том числе учреждение здравоохранения, расположенное на территории
муниципального образования "город Ульяновск", установленную пунктом 2.7
раздела 2 Программы "Забота".
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи ____________________________________
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета N _______________________________________
в отделении N ______________________ филиала N ____________________________
банка _____________________________________________________________________
для перечисления единовременной денежной выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленную строкой
2.2 раздела 2 Программы "Забота". Настоящее согласие действует до подачи
мной отзыва согласия на обработку персональных данных.