В Правительство
Ульяновской области
ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в конкурсе по отбору банка
на право обеспечения предоставления услуг
в рамках электронного банковского приложения
универсальной электронной карты
_______________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
настоящей заявкой сообщает о своем согласии принять участие в конкурсе по
отбору банка на право обеспечения предоставления услуг в рамках
электронного банковского приложения универсальной электронной карты
(далее - конкурс).
Настоящая заявка гарантирует достоверность содержащихся в ней и в
прилагаемых к ней документах сведений и подтверждает право конкурсной
комиссии запрашивать в случае необходимости у соответствующих органов и
организаций информацию для их проверки.
Лицом, уполномоченным на осуществление действий от имени
__________________________________________________________________________,
(наименование участника конкурса)
является __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование должности, номер телефона,
адрес электронной почты уполномоченного лица)
Все сведения о проведении конкурса прошу сообщать указанному
уполномоченному лицу.
В случае, если по результатам конкурса ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
будет признан победителем конкурса, то он берет на себя обязательство
предоставления услуг в рамках электронного банковского приложения
универсальной электронной карты.
Юридический адрес ________________________________________________________,
фактический адрес ________________________________________________________,
номер телефона _______________________ номер факса _______________________,
банковские реквизиты ______________________________________________________
К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
1) декларация о соответствии __________________________________________
(наименование участника конкурса)
требованиям, установленным Законом Ульяновской области "О порядке
проведения на территории Ульяновской области конкурса по отбору банка на
право обеспечения предоставления услуг в рамках электронного банковского
приложения универсальной электронной карты" на ____ л. в 1 экз.;
2) копия выписки из единого государственного реестра юридических лиц на
_____ л. в 1 экз.;
3) копии учредительных документов на _____ л. в 1 экз.;
4) копия лицензии на осуществление банковских операций, полученной от
Банка России, на ____ л. в 1 экз.;
5) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени _________________________________________________________________,
(наименование участника конкурса)
на _____ л. в 1 экз.;
6) копия заключенного _________________________________________________
(наименование участника конкурса)
с федеральной уполномоченной организацией договора, предусматривающего
оказание услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной
электронной карты, на _____л. в 1 экз.;
7) сведения об условиях предоставления услуг в рамках электронного
банковского приложения универсальной электронной карты на _____л. в 1 экз.
Наименование должности
лица, имеющего право подписи ___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.