Главе администрации
города Ульяновска
от ________________
адрес _____________
___________________
телефон ___________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
строкой 4.8 раздела 4 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота", утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота") _____________________
___________________________________________________________________________
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ______________ в отделении N _____________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных
в целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной
строкой 4.8 раздела 4 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск", на ___ л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя (при отсутствии
в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации), на
__ л.;
3) справку о составе семьи заявителя, на __ л.;
4) копию документа (документов), подтверждающих нахождение заявителя в
трудной жизненной ситуации, на __ л.;
5) документы, подтверждающие понесенные или планируемые затраты в связи
с нахождением заявителя в трудной жизненной ситуации, на __ л.;
6) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, находящихся на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (при желании заявителя получить денежные средства через банк),
на __ л.;
7) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на __ л.
О результатах рассмотрения заявления прощу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ____________________________.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись _______________
Дата "__" ___________ 20__ г.