Главе администрации
города Ульяновска
от ___________________
адрес ________________
______________________
телефон ______________
заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на проезд к
месту лечения и обратно, установленную строкой 1.2 раздела 1 Программы
дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в
муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы,
утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223
(далее - Программа "Забота"):
1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N __________ в отделении N _________________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной
строкой 1.2 раздела 1 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение,
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск", на ____ л.;
2) справку о регистрации заявителя по месту жительства (данный документ
предоставляется в случае отсутствия в документе заявителя информации о
регистрации на территории муниципального образования "город Ульяновск"),
на ______ л.;
3) копию справки медико-социальной экспертизы об установлении
инвалидности, на ______ л.;
4) справку, выданную медицинской организацией заявителю, подтверждающую
наличие заболевания при котором имеются медицинские показания для
прохождения процедуры гемодиализа, на _____ л.;
5) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, открытых на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк), на ______ л.;
6) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на _____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ____________________________.
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Подпись __________________
Дата "____" __________________ 20____ г