Главе администрации
города Ульяновска
от ___________________________
адрес ________________________
телефон ______________________
Заявление
Прошу предоставить мне (родителю, законному представителю (нужное
подчеркнуть) единовременную денежную выплату, установленную строкой 1.4
раздела 1 Программы дополнительных мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота",
утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее
- Программа "Забота"):
1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N ____________ филиала N ______________________________________
банка _____________________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
1.4 раздела 1 Программы "Забота". Настоящее согласие действует до подачи
мной отзыва согласия на обработку персональных данных. Я уведомлен и
понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое
действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств с
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,