В исполнительный орган государственной
власти Ульяновской области, уполномоченный
в сфере социальной защиты населения
Район города Ульяновска __________________
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес
__________________________________________
(почтовый индекс, улица)
__________________________________________
(N дома, N квартиры)
телефон __________________________________
код доступа в подъезд (при наличии)
__________________________________________
квартира на _____________ этаже
количество комнат _____________
общая площадь _________________
Заявление
Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде компенсации
расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в муниципальном
образовании "город Ульяновск".
1. Выплату прошу производить на счет
__________________________________________________________________________,
(номер счета)
открытый в ________________________________________________________________
(название кредитной организации)
Отделение почтовой связи N ____________________________________________
Оплата: за газ ________, эл. энергию _______________, воду ____________
(нужное подчеркнуть и обязательно указать сумму и N лицевого счета)
Другие виды топлива ___________________________________________________
Последний месяц оплаты ________________________________________________
2. Обязуюсь использовать компенсации только для оплаты жилого помещения
и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при
наличии печного отопления и сжиженного газа) и в случае изменений
обстоятельств в семье, при которых производится перерасчет сумм компенсаций
(изменение места постоянного жительства, основания проживания,
гражданства, состава семьи, материального положения, если эти изменения
влекут за собой утрату права на получение компенсации), представить в
уполномоченный орган подтверждающие документы в течение 30 рабочих дней
после наступления этих событий.
3. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных
данных в целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленную
строкой 4.9 раздела 4 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи
(указываются данные о всех членах семьи, проживающих совместно
с заявителем)
N п/п | Ф.И.О. (полностью) | Число, месяц, год рождения | Номер и серия паспорта, другого документа, удостоверяющего личность | Степень родства | Наличие мер социальной поддержки, субсидий, иных выплат | Доходы | Социальный статус членов семьи (заполняется специалистом, принявшим заявление) |
Документы сдал ______________________ Документы принял ____________
(подпись заявителя)
"___" _____________ 20___ г.