Главе администрации города
Ульяновска ________________
Руководителю муниципального
учреждения ________________
от ________________________
адрес _____________________
телефон ___________________
Заявление
Прошу предоставлять мне, работнику, занимающему должность _____________
в муниципальном образовательном учреждении ________________________________
муниципальную услугу, установленную строкой 5.5 раздела 5 Программы
дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в
муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота",утвержденной решением
Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").
Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
5.5 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных ____________________________ (подпись).
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копии документа, удостоверяющего личность заявителя, на ______ л.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
подпись ___________________________
Дата "___" ______________ 20___ г.