Главе администрации
города Ульяновска
от ____________________
адрес _________________
_______________________
телефон _______________
заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
строкой 3.1 раздела 3 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота", утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012
N 223 (далее - Программа "Забота"):
1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи,
- банк или иную кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N _____________ в отделении N ______________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты;
2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленную
строкой 3.1 раздела 3 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлена и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию"документа, удостоверяющего личность заявителя с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск", на ___ л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя на территории
муниципального образования "город Ульяновск" (данный документ
предоставляется в случае отсутствия в документе заявителя информации о
регистрации на территории муниципального образования "город Ульяновск"),
на ___ л.;
3) справку о беременности из женской консультации или иной медицинской
организации, на ___ л.;
4) справку, выданную Областным государственным казенным учреждением
социальной защиты населения в городе Ульяновске о признании заявителя
(семьи заявителя), обратившегося за получением меры социальной поддержки,
малоимущим (ей), на ___ л.;
5) копию счета, открытого в банке или иной кредитной организации
(согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных средств через
банк), на ___ л.;
6) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на ___ л.
В случае если для предоставления меры социальной поддержки необходима
обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем, обработка
этих данных происходит в установленном законом порядке.
О результатах рассмотрения заяаления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу _____________________________.
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ___________________________________________________________________
Дата "______" ___________ 20 ___ г.