Руководителю (наименование
муниципальной образовательной
организации) ________________
от __________________________
адрес: ______________________
телефон: ____________________
Заявление
Прошу предоставлять мне, работнику, занимающему должность _____________
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование муниципальной организации)
___________________________________________________________________________
меру социальной поддержки, установленную строкой 5.1 раздела 5 Программы
дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в
муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы,
утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее
- Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N _________ в отделении N __________________________________________
моего счета N ____________________________________________ для перечисления
выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
5.1 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск";
2) документ, подтверждающий факт постоянного или преимущественного
проживания заявителя на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (при отсутствии сведений о регистрации в документе,
удостоверяющем личность);
3) копию документа государственного образца об уровне профессионального
образования;
4) копию трудовой книжки, заверенную руководителем учреждения, в
котором работает молодой специалист;
5) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, находящейся на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк).
6) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением
муниципальной услуги представителя заявителя);
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу:
________________________________________________.
(нужное подчеркнуть)
ФИО ___________ подпись
Дата "____" __________________ 20___ г.