Главе администрации
города Ульяновска
от ___________________
адрес ________________
телефон ______________
Заявление
Прошу предоставлять мне, работнику, занимающему должность _____________
___________________________________________________________________________
в государственном учреждении здравоохранения ______________________________
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную выплату, установленную строкой 5.2.1 раздела 5
Программы дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий
граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 -
2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012
N 223 (далее - Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N __________ филиала N ________________________________________
банка ___________________________________________ для перечисления выплаты.
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________________________.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных
в целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
5.2.1 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
3. Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня прекращения
трудовых отношений с ______________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)
уведомить об этом Управление в письменном виде ___________________________.
(подпись)
4. Обязуюсь в случае перехода в другое государственное учреждение
здравоохранения предоставить в Управление в течение 10 календарных
дней справку с другого места работы о занимаемой должности _______________.
(подпись)
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л.;
2) справку о занимаемой должности заявителя, заверенную руководителем
государственного учреждения здравоохранения, находящегося на территории
муниципального образования "город Ульяновск", на __ л.;
3) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на __ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ___________________________.
(нужное подчеркнуть)
Подпись ______________
Дата "__" ______________ 20___ г.