Представление
на присвоение звания "Почетный гражданин города Ульяновска"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата и место рождения __________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Образование ____________________________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание, дата получения __________________________
6. Государственные и муниципальные награды и (или) почетные звания,
присвоенные за достижения в соответствующей сфере деятельности, дипломы,
медали, ордена с указанием даты награждения (если имеются) ________________
7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
8. Трудовая деятельность (согласно записям в трудовой книжке)
Дата (число, месяц, год) | Наименование организации, должность | Юридический адрес организации | |
поступления | увольнения | ||
Руководитель организации
(уполномоченный представитель)
_______________________________
_______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"___" _________ 20__ г.