Анкета-заявка на участие в конкурсе на присуждение ежегодных премий Губернатора Ульяновской области инвалидам, проживающим на территории Ульяновской области
1. Фамилия, имя, отчество (полностью) _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
4. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место работы или учебы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наименование номинации (нужное подчеркнуть):
"Образование и наука";
"Литература, музыка и хореография";
"Техническое творчество и декоративно-прикладное искусство";
"Изобразительное искусство и скульптура";
"Физическая культура и спорт".
8. Представляющая организация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Контактная информация (домашний адрес, телефон, e-mail) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Достижения и награды __________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дополнительная информация, которую участник конкурса считает
необходимым сообщить о себе________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных
______________________ 20___ г. _____________________
(подпись)
_____________________________ _________ ________________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя представляющей
организации)