Главе администрации
города Ульяновска
от ________________
адрес _____________
___________________
телефон ___________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
строкой 4.6 раздела 4 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"), на ремонт жилого
помещения, приобретенного с использованием жилищного сертификата по адресу:
__________________________________________________________________________.
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ______________ в отделении N _________________________________
моего счета N _________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных
в целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной
строкой 4.6 раздела 4 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск", на ___ л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя (при отсутствии
в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации), на
___ л.;
3) копию удостоверения ветерана Великой Отечественной войны, члена
семьи погибшего (умершего) инвалида или участника Великой Отечественной
войны (указанный документ подлежит получению в порядке межведомственного
взаимодействия при непредставлении документа заявителем по собственной
инициативе), на ____ л.;
4) копию жилищного сертификата на приобретение заявителем жилого
помещения, которое является его местом жительства и (или) находится в его
собственности в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от
07.05.2008 N 714 "Об обеспечении жильем ветеранов Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов" (указанный документ подлежит получению в порядке
межведомственного взаимодействия при непредоставлении документа заявителем
по собственной инициативе), на ____ л.;
5) копию свидетельства о государственной регистрации права
собственности на жилое помещение, приобретенное заявителем с использованием
жилищного сертификата (указанный документ подлежит получению в порядке
межведомственного взаимодействия при непредоставлении документа заявителем
по собственной инициативе), на ___ л.;
6) документы, подтверждающие понесенные или планируемые затраты на
ремонт жилого помещения, приобретенного заявителем с использованием
жилищного сертификата (смета, чеки, договор на выполнение работ по
ремонту), на ___ л.;
7) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк), на ____ л.;
8) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на ____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу:
_____________________________________.
Ф.И.О. ________________________________________________________________
подпись _____________
Дата "___" __________ 20___ г.