Главе администрации
города Ульяновска
____________________
от _________________
адрес ______________
____________________
телефон ____________
заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
пунктом 4.5 раздела 4 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ____________ в отделении N _______________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной пунктом
4.5 раздела 4 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск", на ____ л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя (при отсутствии
в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации), на
____ л.;
3) справку об освобождении из мест лишения свободы на ____ л.;
4) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, находящихся на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (при желании заявителя получить денежные средства через банк),
на ____ л.;
5) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на ___ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу:
_____________________________________.
Ф.И.О. _______________________________________________________________
подпись _________________
Дата "___" ____________ 20__ г.