Главе администрации
города Ульяновска
от ___________________
адрес ________________
______________________
телефон ______________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
строкой 5.2.2 раздела 5 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223.
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N _____________________ филиала N _____________________________
банка ___________________________________________ для перечисления выплаты.
"___" ______________ 20__ г. Подпись получателя __________________________.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
5.2.2 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л.;
2) копию документа об окончании учреждения высшего профессионального
образования на ____ л.;
3) копию трудовой книжки, заверенной руководителем государственного
учреждения здравоохранения, расположенного на территории муниципального
образования "город Ульяновск", на ____ л.;
4) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на ____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ____________________________.
(нужное подчеркнуть)
Дата "___" ___________ 20___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Подпись _______________________