Главе администрации
города Ульяновска
от ___________________
адрес ________________
______________________
телефон ______________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату одному из
родителей (законному представителю) трех детей, четырех и более детей,
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)
рожденных в результате многоплодной беременности, установленную строкой
2.1 раздела 2 Программы дополнительных мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на
2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от
21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиала N ___________________ в отделении N _______________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
2.1 раздела 2 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск" на ____ л.;
2) копию документа, выданного органами опеки и попечительства
Ульяновской области, подтверждающего факт наличия у гражданина права
предоставлять законные интересы детей (в случае обращения за назначением
меры социальной поддержки законного представителя детей, не являющегося их
родителем) на ____ л.;
3) копии свидетельств о рождении детей на ____ л.;
4) справку о регистрации по месту жительства заявителя (при отсутствии
в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации по
месту жительства в муниципальном образовании "город Ульяновск") на ____ л.;
5) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации (при желании получить денежные средства через банк) на ___ л.;
6) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю, (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя) на ____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ____________________________.
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Подпись _______________________
Дата "___" ___________ 20___ г.