Главе администрации
города Ульяновска
от ________________
адрес _____________
телефон ___________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
строкой 3.1 раздела 3 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223.
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи,
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ______________________ в отделении N _____________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки беременных женщин,
постоянно или преимущественно проживающих на территории муниципального
образования "город Ульяновск", в форме единовременной денежной выплаты.
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлена и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, на _____ л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя на _____ л.;
3) справку о беременности из женской консультации или иного
медицинского учреждения на _____ л.;
4) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, находящейся на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк), на _____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты по адресу _____________________________).
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Подпись ____________
Дата "____" _________ 20___ г.