ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию Ульяновской ┌══════════════‰
области областное государственное казенное │ │
учреждение "Электронный Ульяновск" │ Место для │
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________ │фотографии <*>│
_________________________________________________________ │ │
│ │
└══════════════…
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный
пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ______________________________
(индекс, страна, республика/
край/область, район, населенный
пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия __________ N _________________ выдан _____ ______________ ______ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория
льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование,
ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное
___________________________________________________________________________
(указать причину)
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один
из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ________________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ______________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
_______________________ и/или на информирование по электронной почте
согласен(а)/не согласен(на) ______________________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного
приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной
организации субъекта Российской Федерации (далее - УОС), а также
персонализации универсальной электронной карты центром персонализации,
определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной
карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации
от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной
электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения,
сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты,
утвержденными ФУО, ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта
выдачи универсальных электронных карт)
личная подпись
┌═════════════════‰
Дата заполнения ____________________________ │ │
└═════════════════…
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ________________________ М.П.
Серия заявления ____________________________________
Номер заявления ____________________________________
Штрихкод
┌═════════════════‰ _____________________________________
│ │ (подпись лица, принявшего заявление)
└═════════════════…
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".