Главе администрации
города Ульяновска
________________________________
Председателю Комитета по делам
молодежи, физической культуре и
спорту администрации города
Ульяновска
________________________________
От _____________________________
________________________________
Адрес __________________________
________________________________
Телефон ________________________
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки в форме
ежемесячной денежной выплаты семьям, имеющим детей, где оба
родителя или одинокая мать (одинокий отец) являются студентами,
аспирантами, ординаторами, обучающимися по очной форме обучения
в образовательных организациях среднего профессионального
или высшего образования
Прошу предоставлять мне, студенту (аспиранту, ординатору - нужное
подчеркнуть), обучающемуся по очной форме обучения в
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование образовательной организации)
___________________________________________________________________________
ежемесячную денежную выплату, установленную строкой 2.8 раздела 2 Программы
"Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223 "Об утверждении Программ дополнительных мер
социальной поддержки отдельных категорий граждан в муниципальном
образовании "город Ульяновск".
1. Перечисление выплаты прошу произвести через кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
___________________________________________________________________________
в отделении N ___________________ филиала N _______________________________
банка ___________________________________________ для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки.
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
3. Обязуюсь проинформировать Комитет по делам молодежи, физической
культуре и спорту администрации города Ульяновска:
- о переходе в другое учебное заведение и предоставить в течение 5
рабочих дней со дня зачисления в другое учебное заведение заверенную
копию документа о переводе в другую образовательную организацию
_________ ;
(подпись)
- о наступлении обстоятельств, повлекших отсутствие хотя бы одного из
оснований, необходимых для отнесения меня к категории получателя меры
социальной поддержки, и предоставить в письменной форме информацию в
течение 10 рабочих дней о наступлении данных обстоятельств ____________ .
(подпись)
К заявлению прилагаю:
- копию документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт
гражданина Российской Федерации - страницы 1, 2, 5) и членов семьи
(свидетельство о рождении);
- справку о регистрации по месту жительства заявителя, семьи заявителя
вместе с ребенком (детьми), подтверждающую факт постоянного или временного
проживания на территории муниципального образования "город Ульяновск",
если в паспорте или ином документе, подтверждающем личность заявителя,
указано иное место жительства;
- справку из учебного заведения, подтверждающую, что оба родителя или
одинокая мать (одинокий отец) являются студентами, аспирантами,
ординаторами, обучаются по очной форме обучения в образовательных
организациях, расположенных на территории муниципального образования "город
Ульяновск";
- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае
обращения за получением меры социальной поддержки представителя заявителя);
- копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, находящихся на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (для перечисления денежной выплаты);
- копии документов, подтверждающих, что образовательная организация
имеет государственную аккредитацию и лицензию на осуществление
образовательной деятельности (в случае непредставления данного документа
заявителем он подлежит получению в порядке межведомственного
взаимодействия);
- заверенную учебным заведением копию документа о переводе получателя
муниципальной услуги (предоставляется в случае перевода получателя
муниципальной услуги в другую образовательную организацию).
Информирование о результате рассмотрения заявления по электронной почте
(адрес электронной почты) по адресу: ___________________________________ .
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Подпись _____________________
Дата "___"________ 20___ г.