Главе администрации
города Ульяновска
от ________________
адрес _____________
___________________
телефон ___________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
установленную строкой 1.1 раздела 1 Программы дополнительных мер
социальной поддержки отдельных категорий граждан в муниципальном
образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной
решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа
"Забота"):
1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ________ в отделении N ___________________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты;
2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной
строкой 1.1 раздела 1 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных;
3) даю согласие администрации города Ульяновска на обязательство:
В случае предоставления документов по планируемым затратам после
проведения работ в течение года со дня издания приказа Управления о
предоставлении меры социальной поддержки предоставить документы,
подтверждающие оплату материалов и (или) выполненных работ (копии
чеков, актов выполненных работ, т.п.) ___________________ (подпись).
В случае непредоставления документов, подтверждающих оплату материалов
и (или) выполненных работ, обязуюсь вернуть полученную денежную выплату в
бюджет муниципального образования "город Ульяновск" в полном объеме
_____________________________ (подпись).
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск" на ____ л.;
2) копию справки о регистрации заявителя по месту жительства (данный
документ предоставляется в случае отсутствия в документе заявителя
информации о регистрации на территории муниципального образования "город
Ульяновск") на ____ л.;
3) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида и (или) копию
документа, выданного органами опеки и попечительства Ульяновской области,
подтверждающего факт наличия у гражданина права представлять законные
интересы ребенка-инвалида (в случае обращения за назначением меры
социальной поддержки законного представителя ребенка-инвалида, не
являющегося его родителем), на ____ л.;
4) копию справки, выданной федеральным государственным учреждением
медико-социальной экспертизы, об установлении I или II группы инвалидности,
категории "ребенок-инвалид" на ____ л.;
5) копию индивидуальной программы реабилитации инвалида, в которой
имеется запись о нуждаемости заявителя в кресле-коляске любого типа,
на _____ л.;
6) копию оформленного в установленном порядке разрешения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения либо разрешения о
согласовании самовольно произведенного переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения либо акт приемочной комиссии о завершении
работ по переустройству и (или) перепланировке либо самовольно
произведенному переустройству и (или) перепланировке жилого помещения, в
котором заявитель проживает (в случае проведения работ по переустройству и
(или) перепланировке жилого помещения, в котором заявитель проживает),
на _____ л.;
7) письменное согласование с управляющей компанией или письменное
согласование с другой управляющей организацией (ТСЖ, жилищным кооперативом,
иным специализированным потребительским кооперативом) при установке
стационарного оборудования для беспрепятственного доступа в жилое помещение
в многоквартирном жилом доме на _____ л.;
8) копии документов, подтверждающих понесенные или планируемые затраты
на выполненные работы по реконструкции, переустройству и (или)
перепланировке, на приобретение и (или) установку оборудования для
беспрепятственного доступа в индивидуальный жилой дом и (или) жилое
помещение в многоквартирном жилом доме (затраты на проектно-сметные работы,
сметы, чеки, акты выполненных работ и т.п.) на _____ л.;
9) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, открытой на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк), на _____ л.;
10) копию документа, подтверждающего передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на _____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: ____________________________.
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ________________________________________________________________
подпись ___________ дата "____" _____________ 20___