ФОРМА
акта проверки органом муниципального контроля
гражданина (за исключением индивидуального
предпринимателя)
________________________ "___" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N
органом муниципального контроля гражданина (за исключением
индивидуального предпринимателя)
"__" __________________ 20__ г. по адресу:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля, реквизиты
распоряжения (дата, номер), о проведении проверки)
проведена
___________________________________________________________________________
(документарная или выездная)
проверка в отношении
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество проверяемого гражданина (при наличии))
зарегистрированного по адресу места жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Продолжительность проверки: с _____ час. _____ мин. до _____ час _____ мин.
Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку)
при участии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии), место работы, должность
эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в случае их
привлечения к проведению проверки)
Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения
о проведении проверки ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяемого гражданина, а в случае
___________________________________________________________________________
отказа в подписании - указание на факт ознакомления и отказ в
удостоверении этого факта подписью)
При проведении проверки присутствовал(и):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) проверяемого гражданина, иных лиц)
В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰
│ │ выявлено нарушение обязательных требований и требований,
└═…
установленных муниципальными правовыми актами: ___________________________
__________________________________________________________________________;
(подробно описать характер нарушения обязательных требований и
требований, установленных муниципальными правовыми актами, время его
совершения (при возможности его определения); указать лиц,
допустивших нарушения)
┌═‰
│ │ выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания
└═…
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от "___" ___________ 20__ г. N ____, обязывающего
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(изложить обязывающую часть предписания)
выразившийся в:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(подробно описать характер невыполнения)
┌═‰
│ │ нарушений обязательных требований и требований, установленных
└═…
муниципальными правовыми актами, не выявлено.
В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰
│ │ осмотр
└═…
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰
│ │ обмеры
└═…
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰
│ │ фотофиксация
└═…
══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═‰
│ │ видеофиксация
└═…
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,
оборудования, иные объекты
┌═‰
│ │ обмеры, фото- и видеофиксация не производились.
└═…
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
(указать наименование прилагаемых документов (при наличии)
и количество листов)
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
══════════════════════════════════ ═══════════════════════════
══════════════════════════════════ ═══════════════════════════
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:
══════════════════════════════════ ═══════════════════════════
══════════════════════════════════ ═══════════════════════════
(подпись) (расшифровка подписи)
С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми приложениями
получил(а):
__________________________________ ═══════════════════════════
(подпись проверяемого гражданина) (расшифровка подписи)
________________ 20___ г.
Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰
│ │ в ознакомлении с актом проверки;
└═…
┌═‰
│ │ в получении экземпляра акта проверки.
└═…
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
______________________________ ____________________________________
______________________________ ____________________________________
(подпись (расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г.