┌═════‰
│(101)│
ЗАЯВКА НА ВЫПЛАТУ СРЕДСТВ (3) (4) (5) └═════…
___________ ____________
Дата Вид платежа
Сумма │(6)
прописью │
═════════┬══┴═══════════┬════════════════┬════════┬════════════════════════
ИНН │(60) │КПП (102) │Сумма │(7)
═════════┴══════════════┴════════════════┤ │
(8) ├════════┼════════════════════════
│Сч. N │(9)
│ │
Плательщик │ │
═════════════════════════════════════════┼════════┤
(10) │БИК │(11)
├════════┤
│Сч. N │(12)
Банк плательщика │ │
═════════════════════════════════════════┼════════┼════════════════════════
(13) │БИК │(14)
├════════┤
│Сч. N │(15)
Банк получателя │ │
════════════════════════┬════════════════┼════════┤
ИНН (61) │КПП (103) │Сч. N │(17)
════════════════════════┴════════════════┤ │
(16) │ │
├════════┼═════┬═══════════┬══════
│Вид оп. │(18) │Срок плат. │(19)
├════════┤ ├═══════════┼══════
│Наз. пл.│(20) │Очер. плат.│(21)
├════════┤ ├═══════════┼══════
Получатель │Код │(22) │Рез. поле │(23)
════════════════┬═════════════┬═══════┬══┴════════┼═════┴═┬═════════┴┬═════
(104) │ (105) │ (106) │ (107) │ (108) │ (109) │(110)
════════════════┴═════════════┴═══════┴═══════════┴═══════┴══════════┴═════
(24)
Назначение платежа
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Подписи Отметки банка
(44) (45)
М.П. (43)