Администрация __________________________ района города Ульяновска
Адрес: ______________________________ тел.: ______________________
___________________________________________________________________________
РАЗРЕШЕНИЕ
на производство земляных работ
N ___ от "___" ___________ 20__ г.
Наименование и адрес заявителя, N телефона, иные контактные данные:
___________________________________________________________________________
Наименование и адрес организации, производящей земляные работы, N телефона,
иные контактные данные: ___________________________________________________
Адрес производства земляных работ: ________________________________________
Наименование, вид и объем земляных работ: _________________________________
Условия производства земляных работ: ______________________________________
Решение по организации движения транспорта: _______________________________
Ответственное лицо за производство земляных работ: ________________________
Срок проведения земляных работ: c "___" ____ 20__ г. по "___" ____ 20__ г.
Ответственное лицо за проведение восстановительных работ и срок проведения
восстановительных работ: __________________________________________________
c "___"_________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.
Заместитель Главы администрации города -
Глава администрации _____________ района ______________
/_______________/ Ф.И.О.
"____" _____________ 20___ г.
М.П.
ОТМЕТКА О ПРИЕМКЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
МУП "Ульяновскдорремсервис" _______________________________________________
МУП "Городской центр по благоустройству и озеленению" _____________________
КОРЕШОК РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
N ____ от "___" __________ 20__ г.
Наименование (Ф.И.О.) и адрес заявителя, организации, производящей земляные
работы, лиц, ответственных за производство земляных работ:
___________________________________________________________________________
Наименование земляных работ: ______________________________________________
Адрес, условия производства земляных работ: __________________ район,__ ул.
_________________________ нарушается ______________________________________
Срок:
- производства земляных работ: c "___" _____ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.
- производства восстановительных работ: c "__" ___ 20_ г. по "__" __ 20_ г.
Заместитель Главы администрации города -
Глава администрации _________ района ________ /
________ / "___" ________________ 20__ г.
Об ответственности за срыв сроков производства земляных работ и
восстановительных работ ознакомлен.
Разрешение получил: _____________________________ "___" ___________ 20__ г.
ОТМЕТКА О ПРИЕМКЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
_____________________________________________________ / _________________ /
лицо, присутствующее при приемке результата восстановительных работ
"____" _______________ 20__ г.
____________________________________________________ / __________________ /
лицо, присутствующее при приемке результата восстановительных работ
"____" _______________ 20__ г.
Заместитель Главы администрации города -
Глава администрации __________________ района ___________ /______________ /
"____" _______________ 20__ г.