В администрацию _____________ района
города Ульяновска
Запрос
на оформление разрешения на производство земляных работ
(объект профинансирован, укомплектован всеми необходимыми
материалами и механизмами, автотранспортом, рабочей силой, щитами
для ограждений, пешеходными мостиками, световыми предупреждающими
знаками, дорожными знаками)
___________________________________________________________________________
(Заявитель, телефон/факс)
___________________________________________________________________________
(Организация, производящая земляные работы, телефон/факс)
___________________________________________________________________________
(Адрес работ, вид работ, схема места земляных работ (нанести на обороте
заявки)
Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров (нужное отметить):
___ ___ ___
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___¦ асфальтобетон дороги ¦___¦ булыжник ¦___¦ тротуарная плитка
___ ___ ___
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___¦ асфальтобетон тротуара ¦___¦ зеленая зона ¦___¦ щебеночное покрытие
дороги
___ ___ ___
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___¦асфальтобетон внутридворового проезда¦___¦ грунт ¦___¦иное(указать что)
Запрашиваемые сроки работ: с "___" ______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.
Восстановление благоустройства: с "___" ____ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ответственный за производство земляных работ, Ф.И.О., должность, домашний
адрес, N телефона)
___________________________________________________________________________
(ответственный за проведение восстановительных работ, Ф.И.О., должность,
домашний адрес, N телефона)
ПРОЕКТ СОГЛАСОВАН
МУП "Ульяновскдорремсервис" _______________________________________________
МУП "Городской центр по благоустройству и озеленению" _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, имеющей подземные инженерные
коммуникации)
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, имеющей подземные инженерные
коммуникации)
Гарантируем производство работ по восстановлению грунта, дорожных
покрытий, покрытий тротуаров, газонов и зеленых насаждений,
__________________________________________________________________________.
Заявитель: ____________________ / _______________ /
"____" ______________ 20___ г.
М.П.