Анкета кандидата в члены Совета
Фамилия: __________________________________________________________________
Имя: ______________________________________________________________________
Отчество: _________________________________________________________________
Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного совета
(если да, то какого) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Гражданство: ______________________________________________________________
Место проживания: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Web-сайт: _________________________________________________________________
Образование (базовое): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Послевузовское профессиональное образование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие ученого звания (реквизиты документа, подтверждающего его получение,
год получения): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие почетной степени и (или) звания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ваши основные профессиональные достижения за последние три года: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Опыт участия в деятельности общественных организаций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали
участие: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какие цели и задачи Вы определите для себя, если станете членом
общественного совета в муниципальном образовании "город Ульяновск"?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие
___________________________________________________________________________
(наименование отраслевого (функционального) или территориального органа
управления администрации города Ульяновска)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение в целях и объеме, необходимом для включения своей
кандидатуры в состав общественного совета ________________________________.
(наименование совета)
Дата "___" ______________ 2013 г. _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)