ФОРМА
акта проверки органом муниципального контроля
гражданина (за исключением индивидуального
предпринимателя)
________________________ "_____" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N _____
органом муниципального контроля гражданина
(за исключением индивидуального предпринимателя)
"____" _________ 20___ г. по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения
(дата, номер) о проведении проверки)
проведена _________________________________________________________________
(документарная или выездная)
проверка в отношении
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого
гражданина)
зарегистрированного по адресу места жительства:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Продолжительность проверки: с ____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами
__________________________________________________________________________:
(наименование уполномоченного органа)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
при участии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы, должность
эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в случае их
привлечения к проведению проверки)
Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения о
проведении проверки ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяемого гражданина, а в случае
__________________________________________________________________________.
отказа в подписании - указание на факт ознакомления и отказ в удостоверении
этого факта подписью)
При проведении проверки присутствовал(и):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина,
иных лиц)
В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"): | ||
выявлено нарушение обязательных требований и требований, | ||
установленных муниципальными правовыми актами:_____________________________ | ||
выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания | ||
___________________________________________________________________________ | ||
нарушений обязательных требований и требований, установленных | ||
муниципальными правовыми актами, не выявлено. | ||
осмотр | ||
___________________________________________________________________________ | ||
обмеры | ||
___________________________________________________________________________ | ||
фотофиксация | ||
___________________________________________________________________________ | ||
видеофиксация | ||
___________________________________________________________________________ | ||
обмеры, фото- и видеофиксация не производились. | ||
Прилагаемые документы: | ||
__________________________________________________________________________.
(указать наименование прилагаемых документов (при наличии)
и количество листов)
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
________________________________ ____________________________
________________________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подписи лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:
________________________________ ____________________________
________________________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми приложениями
получил(а):
________________________________ ____________________________
(подпись проверяемого гражданина) (расшифровка подписи)
______ ______________ 20___ г.
Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):
в ознакомлении с актом проверки; | |
в получении экземпляра акта проверки. | |
одписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку: | |
______________________________ ____________________________
______________________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"_____" ______________ 20____ г.