Главе администрации
города Ульяновска
от ________________
адрес _____________
___________________
телефон ___________
Заявление
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, установленную
строкой 1.1 раздела 1 Программы дополнительных мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"
"Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"):
1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ______ в отделении N _____________________________________________
моего счета N _____________________________________________________________
для перечисления выплаты;
2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную
строкой 1.1 раздела 1 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на
обработку персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных;
3) даю согласие администрации города Ульяновска на обязательство:
- о предоставлении акта приемочной комиссии о выполнении работ по
проведению реконструкции, переустройству и (или) перепланировке жилого
помещения на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
помещение ________________ (подпись) (примечание: за исключением случая
согласования документов на проведение переустройства и (или) перепланировки
переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения через
многофункциональный центр);
- после проведения ремонтных работ в жилом помещении предоставить
документ, подтверждающий оплату фактически выполненных работ, и (или)
товарные чеки на сумму покупки материалов, необходимых для проведения
реконструкции, переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
________________________________ (подпись)
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой
о регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск" на ____ л.;
2) справку о регистрации заявителя по месту и жительства (данный
документ предоставляется в случае отсутствия в документе заявителя
информации о регистрации на территории муниципального образования "город
Ульяновск") на ____ л.;
3) копию справки медико-социальной экспертизы об установлении
инвалидности на ____ л.;
4) копию индивидуальной программы реабилитации инвалида, в которой
имеется запись о нуждаемости заявителя в кресле-коляске любого типа, на
_______ л.;
5) копию разрешения на перепланировку, переустройство, реконструкцию
жилого помещения, оформленного в установленном законом порядке, на ____ л.;
6) копию сметы на проведение переустройства, перепланировки,
реконструкции в жилом помещении на ____ л.;
7) копию акта приемочной комиссии, оформленного в установленном законом
порядке, в случае завершения работ на ____ л.;
8) копии документов, подтверждающих фактически понесенные заявителем
расходы, в случае покупки материалов на выполненные работы по
реконструкции, переустройству и (или) перепланировки жилого помещения
на ____ л.;
9) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной
организации, открытой на территории муниципального образования "город
Ульяновск" (согласно волеизъявлению заявителя о перечислении денежных
средств через банк), на ____ л.;
10) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий
представителю (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры
социальной поддержки представителя заявителя), на ____ л.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством
почтовой связи (электронной почты) по адресу: _____________________________
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ___________________ дата " ____ " ______________ 20____