Об общественном совете по делам граждан с ограниченными возможностями здоровья в муниципальном образовании "город Ульяновск" (с изменениями на 9 июня 2022 года)

Приложение N 2
к Положению
об общественном совете
по делам граждан с ограниченными
возможностями здоровья в
муниципальном образовании
"город Ульяновск"
от __________ N _______

Фамилия:                           ________________________________________

Имя:                               ________________________________________

Отчество:                          ________________________________________

Являетесь ли Вы членом какого-либо ________________________________________

общественного совета (если да, то  ________________________________________

какого):                           ________________________________________

E-mail:                            ________________________________________

Дата рождения:                     ________________________________________

Гражданство:                       ________________________________________

Место проживания:                  ________________________________________

Контактный телефон:                ________________________________________

Web-сайт:                          ________________________________________

Образование (базовое):             ________________________________________

Послевузовское профессиональное    ________________________________________

образование:                       ________________________________________

Наличие ученого звания (реквизиты  ________________________________________

документа, подтверждающего его     ________________________________________

получение, год получения):         ________________________________________