Лицевая сторона

                                СЕРТИФИКАТ
            на выделение средств областного бюджета Ульяновской
              области на приобретение товаров (работ, услуг),
             связанных с проведением ремонта жилого помещения,
          принадлежащего на праве собственности ребенку-сироте и
           ребенку, оставшемуся без попечения родителей, а также
             лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
          попечения родителей, на территории Ульяновской области


Серия ВС                                                        N 000000

    Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
                                                       (фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
    отчество владельца сертификата, документ, удостоверяющий личность)
___________________________________________________________________________
имеет   право   на   приобретение   за  счет  средств   областного  бюджета
Ульяновской области товаров (работ, услуг), связанных с проведением ремонта
жилого помещения, принадлежащего ему на праве собственности, расположенного
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в размере _________________________________________________________ рублей.
                             (цифрами и прописью)

    Сертификат выдан ______________________________________________________
                         (исполнительный орган государственной власти
___________________________________________________________________________
   Ульяновской области, уполномоченный в сфере организации деятельности
__________________________________________________________________________.
                        по опеке и попечительству)

    Дата выдачи ____ ____________ 20___ г.

    Сертификат действителен до ____ ____________ 20___ г. (включительно).

    Подпись владельца сертификата
    ______________________________

    Руководитель  исполнительного органа государственной власти Ульяновской
области,  уполномоченного  в  сфере  организации  деятельности  по  опеке и
попечительству

    ___________ ______________________________
     (подпись)      (расшифровка подписи)

    М.П.


                             Оборотная сторона

    С  условиями  ознакомлен(а)  и  обязуюсь  их  выполнять.  Достоверность
сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а), сертификат получил(а):
_______________________________ _________________       ________________
(подпись владельца сертификата)     (Ф.И.О.)                (дата)

    Номер  и  дата  доверенности  на  получение  сертификата,  кем  и когда
удостоверена
___________________________________________________________________________

    Сертификат   выдал,   документы,   послужившие  основанием  для  выдачи
сертификата,   и   достоверность   сведений,  содержащихся  в  сертификате,
проверил:

________________________________________  _________________________
  (подпись лица, выдавшего сертификат)            (Ф.И.О.)

    М.П.

                            КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА
            на выделение средств областного бюджета Ульяновской
              области на приобретение товаров (работ, услуг),
             связанных с проведением ремонта жилого помещения,
          принадлежащего на праве собственности ребенку-сироте и
           ребенку, оставшемуся без попечения родителей, а также
             лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
          попечения родителей, на территории Ульяновской области

Серия ВС                                                           N 000000

    Настоящим сертификатом удостоверяется, что ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
    владельца сертификата, документ, удостоверяющий личность)
___________________________________________________________________________
имеет   право  на   приобретение   за  счет   средств   областного  бюджета
Ульяновской области товаров (работ, услуг), связанных с проведением ремонта
жилого помещения, принадлежащего ему на праве собственности, расположенного
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в размере _________________________________________________________________
__________________________________________________________________ рублей.
                             (цифрами и прописью)

    Сертификат выдан ______________________________________________________
                         (исполнительный орган государственной власти
___________________________________________________________________________
   Ульяновской области, уполномоченный в сфере организации  деятельности
__________________________________________________________________________.
                        по опеке и попечительству)

Дата выдачи ____ ___________ 20___ г.

Сертификат действителен до ____ ____________ 20___ г. (включительно)

______________________ ______________________________ _____________
     (должность)                  (Ф.И.О.)              (подпись)
    М.П.";