ФОРМА
акта проверки органом муниципального контроля
гражданина (за исключением индивидуального
предпринимателя)
________________________ "___" ___________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ___
органом муниципального контроля гражданина
(за исключением индивидуального предпринимателя)
"____" ____________ 20___ г. по адресу: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения
(дата, номер) о проведении проверки)
проведена
___________________________________________________________________________
(документарная или выездная)
проверка в отношении ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина)
зарегистрированного по адресу места жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Продолжительность проверки: с ____ час. _____ мин. до ____ час. ______ мин.
Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами
__________________________________________________________________________:
(наименование уполномоченного органа)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
при участии
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы, должность
эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в случае их
привлечения к проведению проверки)
Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения
о проведении проверки ознакомлен(а):
__________________________________________________________________________.
(подпись проверяемого гражданина, а в случае
__________________________________________________________________________.
отказа в подписании - указание на факт ознакомления и отказ в
удостоверении этого факта подписью)
При проведении проверки присутствовал(и):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина,
иных лиц)
В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):
---¬
¦ ¦ выявлено нарушение обязательных требований и требований,
L---
установленных муниципальными правовыми актами: ____________________________
_____________________________________________________________________;
(подробно описать характер нарушения обязательных требований и
требований, установленных муниципальными правовыми актами, время
его совершения (при возможности его определения);
указать лиц, допустивших нарушения)
---¬
¦ ¦ выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания
L---
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от "____" ___________ 20___ г. N ______, обязывающего
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(изложить обязывающую часть предписания)
выразившийся в: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(подробно описать характер невыполнения)
---¬
¦ ¦ нарушений обязательных требований и требований, установленных
L---
муниципальными правовыми актами, не выявлено.
В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"):
---¬
¦ ¦ осмотр
L---
___________________________________________________________________________
---¬
¦ ¦ обмеры
L---
___________________________________________________________________________
---¬
¦ ¦ фотофиксация
L---
___________________________________________________________________________
---¬
¦ ¦ видеофиксация
L---
___________________________________________________________________________
указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,
оборудования, иные объекты
---¬
¦ ¦ обмеры, фото- и видеофиксация не производились.
L---
Прилагаемые документы:
__________________________________________________________________________.
(указать наименование прилагаемых документов (при наличии) и количество
листов)
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подписи лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми
приложениями получил(а):
_________________________________ ______________________________
(подпись проверяемого гражданина) (расшифровка подписи)
________ _____________ 20____ г.
Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):
---¬
¦ ¦ в ознакомлении с актом проверки;
L---
---¬
¦ ¦ в получении экземпляра акта проверки.
L---
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" ___________ 20____ г.