Главе администрации
города Ульяновска
____________________________
____________________________
____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________
____________________________
____________________________
телефон
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне вступить в брак с несовершеннолетней
(несовершеннолетним) _____________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающей(-им) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
по причине _______________________________________________________________.
(рождение ребенка, беременность, установление отцовства)
Даю согласие Управлению по реализации социально значимых программ и
проектов администрации города Ульяновска, администрации города Ульяновска
на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"__" ___________ 20__ г. ___________________
(подпись)