Начальнику Управления
по реализации социально значимых
программ и проектов администрации
города Ульяновска
Район города Ульяновска ____________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ______________________________________
(почтовый индекс, улица)
____________________________________________
(N дома, N квартиры)
телефон ____________________________________
код доступа в подъезд (при наличии) ________
квартира на _________ этаже
количество комнат ___ общая площадь ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде компенсации
расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в муниципальном
образовании "город Ульяновск".
Выплату прошу производить на счет ___________________________________,
(номер счета)
открытый в _______________________________________________________________
(название кредитной организации)
Отделение почтовой связи N __________________________________________.
Оплата: за газ ______________________, эл. энергию ______, воду ______
(нужное подчеркнуть и обязательно указать сумму и N лицевого счета)
Другие виды топлива __________________________________________________
Последний месяц оплаты _______________________________________________
Обязуюсь использовать компенсации только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при
наличии печного отопления и сжиженного газа) и в случае изменений
обстоятельств в семье, при которых производится перерасчет сумм компенсаций
(изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства,
состава семьи, материального положения, если эти изменения влекут за собой
утрату права на получение компенсации), представить в Управление
подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих
событий.
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о составе семьи
(указываются данные о всех членах семьи, проживающих
совместно с заявителем)
N п/п | Ф.И.О. (полностью) | Число, месяц, год рождения | Номер и серия паспорта, другого документа, удостоверяющего личность | Степень родства | Наличие мер социальной поддержки, субсидий, иных выплат | Доходы | Социальный статус членов семьи (заполняется специалистом, принявшим заявление) |
Документы сдал ______________________ Документы принял ___________
Подпись заявителя
"_____" _____________ 20___ г.