ФОРМА
акта проверки органом муниципального
контроля в сфере благоустройства гражданина (за исключением индивидуального предпринимателя)
___________________________ "_____" ____________________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N _____
органом муниципального контроля гражданина
(за исключением индивидуального предпринимателя)
"____" _________ 20___ г. по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения
(дата, номер) о проведении проверки)
проведена _________________________________________________________________
(документарная или выездная)
проверка в отношении ______________________________________________________
_________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина)
зарегистрированного по адресу места жительства: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ .
Продолжительность проверки: с ____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами
_________________________________________________________________________ :
(наименование уполномоченного органа)
_________________________________________________________________________ .
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
при участии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы, должность
эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в случае их
привлечения к проведению проверки)
Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения о
проведении проверки ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
(подпись проверяемого гражданина, а в случае отказа в подписании -
___________________________________________________________________________
указание на факт ознакомления и отказ в удостоверении этого факта подписью)
При проведении проверки присутствовал(и):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого
гражданина, иных лиц)
В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰
└═… выявлено нарушение обязательных требований и требований,
установленных муниципальными правовыми актами:_____________________________
_________________________________________________________________________ ;
(подробно описать характер нарушения обязательных требований и требований,
установленных муниципальными правовыми актами, время его совершения (при
возможности его определения); указать лиц, допустивших нарушения)
┌═‰
└═… выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от "____" ____________20___ г. N _____, обязывающего
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ,
(изложить обязывающую часть предписания)
выразившийся в: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ;
(подробно описать характер невыполнения)
┌═‰
└═… нарушений обязательных требований и требований, установленных
муниципальными правовыми актами, не выявлено.
В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰
└═… осмотр
___________________________________________________________________________
┌═‰
└═… обмеры
___________________________________________________________________________
┌═‰
└═… фотофиксация
___________________________________________________________________________
┌═‰
└═… видеофиксация
___________________________________________________________________________
указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,
оборудование, иные объекты
┌═‰
└═… обмеры, фото- и видеофиксация не производились.
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
(указать наименование прилагаемых документов (при наличии)
и количество листов)
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
______________________________ _____________________________
______________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подписи лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:
______________________________ _____________________________
______________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми приложениями
получил(а):
_________________________________ _____________________________
(подпись проверяемого гражданина) (расшифровка подписи)
______ _______________20 ____ г.
Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):
┌═‰
└═… в ознакомлении с актом проверки;
┌═‰
└═… в получении экземпляра акта проверки.
Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:
______________________________ _____________________________
______________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"_____" _______________20 ____ г.