Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, | Дата окончания срока сбора подписей |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Ульяновской области) <1>
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области N _________________________.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников в изготовленном подписном листе может не
воспроизводиться.