_______________________
(регистрационный номер)
_______________________
(дата регистрации)
ЗАЯВКА
на соискание ежегодной областной поэтической премии
имени Н.Н. Благова
1. Фамилия, имя, отчество соискателя_______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Контактная информация (домашний и (или) рабочий адрес, телефон, адрес
электронной почты, сайт)___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Номинация_______________________________________________________________
4. Краткая информация о деятельности соискателя____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Рекомендации, данные соискателю_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Возраст соискателя______________________________________________________
________________ ___________________
(дата) (подпись)