Форма
ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
Ф.И.О. заявителя __________________________________________.
Ф.И.О. специалиста ________________________________________.
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе
социального контракта ____________________________________________________.
Ф.И.О. | Дата рождения | Место рождения | Занятие | |
Заявитель | ||||
Супруг (супруга) | ||||
Дети | ||||
Другие родственники |
Причина обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта ____________________________________________________.
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):
__________________________________________________________________________.
Трудовая деятельность (место работы, должность, в случае потери работы
- причина увольнения):
заявитель: ___________________________________________________________,
супруг (супруга): ____________________________________________________.
Финансовое положение (в т.ч. наличие ЛПХ или крестьянского подворья,
земли, скота и т.д.) - со слов заявителя _________________________________.
Взаимоотношения с членами семьи ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сложности в семье ____________________________________________________.
Возможности (трудовой потенциал) _____________________________________.
Проблемы, беспокойства, трудности ____________________________________.
Пожелания семьи (одиноко проживающего заявителя) _____________________.
Другое _____________________________________________________________.".