Председателю комитета по труду и
занятости населения Курской области
___________________________________
(ФИО)
___________________________________
(ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне, как участнику Государственной программы,
единовременную выплату, в размере _________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Государственной программы
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
1.3. Место рождения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________
________________________, серия ________________ N ________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Семейное положение ___________________________________________________
свидетельство о браке: серия, номер, когда и кем выдано (при наличии)
___________________________________________________________________________
1.6. Свидетельство участника Государственной программы
N _________________________________________________________________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. С "__" ___________________________ г. состою на регистрационном учете,
по адресу (документ - основание, при наличии временной регистрации): ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________