Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства семьи, труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации" (с изменениями на 18 сентября 2023 года)



Приложение N 2/а
к Административному регламенту
Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"


(в ред. Приказа Министерства семьи и труда Республики Башкортостан от 18.09.2023 N 601-о)



                              Директору филиала государственного казенного

                              учреждения Республиканский центр социальной

                              поддержки населения по району (городу)

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________


                              от __________________________________________

                              _____________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _________________

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________

                              контактный тел. _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    В  целях решения вопроса о выдаче удостоверения гражданина, получившего

или   перенесшего   лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным  воздействием  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

ставшего  инвалидом  с  отметкой  "Посмертно", прошу запросить информацию о

моем проживании совместно с умершим гражданином ___________________________

___________________________________________________________________________

    Дополнительно   о   себе   сообщаю,   что  проживал(а)  (указать  адрес

проживания):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю,  об ответственности за

представление  ложной  информации  и  недостоверных (поддельных) документов

предупрежден(а).

    Даю согласие на обработку персональных данных.

    Обработка  персональных  данных  включает в себя: сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,