Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства семьи, труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации" (с изменениями на 18 сентября 2023 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"


(в ред. Приказов Министерства семьи и труда Республики Башкортостан от 29.10.2020 N 891-о, от 18.09.2023 N 601-о)



                              Директору филиала государственного казенного

                              учреждения Республиканский центр социальной

                              поддержки населения по району (городу)

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________


                              от __________________________________________

                              _____________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _________________

                              _____________________________________________

                              контактный тел. _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Я, ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Наименование документа

Серия

Дата выдачи

Номер

Дата рождения

Кем выдан

Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Страховой номер индивидуального лицевого счета


    Прошу  установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации

и  выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное

отметить):

1

Удостоверение гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом

2

Дубликат удостоверения гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом

3

Удостоверение гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом с отметкой "Посмертно"

4

Дубликат удостоверения гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом с отметкой "Посмертно"


К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________